21년도 실손보험 주요현황, 4세대 실손가입 유도 및 비급여 진료 상위 항목

실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보장하는 보험상품입니다.
국민건강보험의 보완형으로 도입되었고, 사적 사회 안전망으로써 역할을 수행하고 있는 대표보험으로 성장하였습니다.

 

보험가입자 수

보험	실손보험	자동차보험	국민건강보험
가입자 수	3,977만명(22년 3월 기준)	2,423만대(21년 12월 기준)	5,135만명(21년 1월 기준)

특히, 실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(구 실손), 2세대(표준화), 3세대(신 실손), 4세대, 노후/유병력자 실손 등으로 구분됩니다.

 

실손보험 세대별 특징

 

21년 실손보험 사업실적

보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 21년 12월말 기준 3,550만건으로 전년(3,496만건) 대비 54만건(1.6%) 증가하였습니다.
보험료수익으로는 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가하고 있으며, 21년 11.6조원으로 전년(10.5조원) 대비 1.1조원(10.4%) 증가하였습니다.

다만, 보험손익은 21년 -2.86조원 수준으로 전년 -2.5조원 대비 적자폭이 0.36조원 증가하였습니다.
- 보험손익 = 보험료수익 - 발생손해액 - 실제사업비

21년 중 보험료 인상(약 15% 내외)에도 경과손해율은 113.1%으로 전년 111.8% 대비 1.3%p 증가하였습니다.
- 경과손해율 = 발생손해액 / 보험료수익

이는 자기부담비율이 낮은 과거 판매 상품의 상품구조상 과잉의료 이용에 대한 효율적 장치 부재에 따른 것으로 보고 있습니다.

상품별 경과손해율은 1세대(127.6%), 2세대(109.4%), 3세대(107.5%), 4세대(54.2%(급여(63.2%), 비급여(48.1%)) 순입니다.
6개월 경과 시점에서 4세대 상품 개선효과를 판단하긴 이르나, 비급여 손해율(48.1%)이 급여 손해율(63.2%)보다 15.1%p 낮은 것은 긍정적으로 평가되고 있습니다. 다만, 판매초기에는 보험가입심사 등으로 건강한 사람 위주로 가입되어 손해율이 낮은 경향을 보이고 있습니다.

 

금감원, 실손보험 감독방향

4세대 실손보험 전환 활성화 유도

소비자가 보험료, 보장내용 등 상품간 비교 정보를 정확하게 안내받도록 하는 한편, 원하는 사람은 누구나 쉽고 저렴하게 계약 전환할 수 있도록 홈페이지 등 온라인 계약전환 활성화 유도합니다.
- 설계사를 통한 대면 방식보다 설계사의 모집수당을 줄일 수 있어 보험료 인하효과 발생(약 3% 인하)

아울러, 소비자 안내강화 등 보험회사의 전환노력을 적극 유도하기 위해 관련 사항을 경영실태평가(RAAS 평가)에 반영합니다.

 

비급여 보험금 통계집적/관리 지속 강화

실손보험 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비/관리하고 정례적으로 분석하여 이상징후 등에 대해 관계 당국 등과 공유 및 논의합니다.
- 질병별 / 의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황 및 주요 과잉진료 분야 분석 등

 

보험회사의 소비자보호 및 자구노력 유도

정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금 지급토록 보험회사의 보험금 지급심사 감독 강화합니다.
다만, 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건 등에 대해선 엄격히 지급 심사토록 지도한다고 밝혔습니다.

 

비급여 부분 주요 진료항목

5대 비급여 진료항목

20년 중 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 19년대비 감소(1.8%p↓) 하였으나 여전히 가장 높았습니다.
19년 3.6%로 5위였던 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 20년 8.7%로 전년대비 5.1%p 증가하여 2위로 급상승하였습니다.

구분	2019년	2020년
1	도수치료(14.6%)	도수치료(12.8%)
2	체외충격파치료(5.3%)	조절성 인공수정체(눈)(8.7%)
3	MRI근골격계(4.2%)	체외충격파치료(4.8%)
4	MRI척추(3.9%)	MRI근골격계(4.4%)
5	조절성 인공수정체(눈)(3.6%)	MRI척추(4.1%)

의원급의 5대 비급여 증가 진료항목

백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체가 전년대비 가장 큰폭(10.8%p)으로 증가하였습니다.
의원급은 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지하고 있습니다.
그 외 과잉의료 이용 논란이 많은 하이푸시술, 비밸브재건술 순으로 전년대비 구성비가 크게 증가하였습니다.
- 하이푸시술 : 자궁근종 고강도 초음파 장비
- 비밸브재건술 : 코막힘환자 대상으로 비염, 코막힘증상 해결을 위하여 비밸브를 넓히는 시술

구분	19년	20년	증감
조절성 인공수정체(눈)	9.1%	19.9%	10.8%p
하이푸시술(자궁)	0.5%	2.0%	1.5%p
비밸브재건술(코)	0.7%	1.4%	0.7%p
맘모톰(유방)	0.6%	1.1%	0.5%p
피부보호제	1.0%	1.4%	0.4%p