2020년부터 요양병원 본인부담상한액 최고 금액 초과 시 환자에게 직접 지급한다.(사전급여 방식 변경)

보건복지부는 요양병원의 사회적 입원(불필요한 장기입원 등)을 예방하기 위해 본인부담상한제 사전급여 지급 방식을 내년 1월 1일부터 변경한다고 밝혔다.

본인부담상한제를 초과하는 의료비는 환자가 아닌 건강보험공단이 부담하고 있다.
즉 상한액을 초과한 금액은 환자가 부담하지 않는다. 사전급여 혹은 사후환급으로 의료비 부담을 줄일 수 있다.
(다만 비급여, 선별 급여 제외)

기존 본인부담상한제 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 의료비가 본인 부담금 최고 상한액(19년 기준 580만 원)을 초과하면,
그 초과 금액을 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건강보험공단에서 요양기관에 지급하고 있다.

사전급여
같은 요양병원에서 본인부담상한제 최고 금액(19년 기준 580만)을 초과하면 환자가 아닌 건강보험공단이 부담하는 제도

사전급여 제도를 활용해서 요양병원은 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 방식 유도 등으로 마케팅으로 활용하고 있다.
특히 건강보험공단에서 부담하는 제도임에도 불구하고 환자를 유인하는 마케팅으로 사용하고 있다.
또한 할인이나 약정 입원 할인 등을 미끼로 불필요한 장기입원을 유도하는 경우도 있다.

사전급여 변경

내년 1월 1일부터 본인부담상한제 사전급여를 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 방식으로 변경된다.

기존 최고 상한액 기준은 동일 요양병원에서 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산으로 변경한다.
또한 초과 금액은 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다.

초과 금액 안내는 월 단위로 안내해주고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 받을 수 있다.
초과금 지급 신청 안내문을 받은 대상자는 전화, 우편, 인터넷 등을 통해 본인 명의 계좌로 환급신청을 할 수 있다.

이는 요양병원에서 사회적 입원(불필요한 장기입원 유도) 유인, 알선행위 등을 개선하여 요양병원의 서비스 질 개선과 건강보험 재정건전성이 개선될 것이라고 기대하고 있다. 다만 요양병원의 할인, 약정을 금지하는 것처럼 보일 수도 있다.

본인부담상한제

과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 연간 건강보험 본인 부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 환급해주거나 건강보험공단이 부담하는 제도이다.

초과 금액 지금 방법

사전급여

(기존)동일한 요양기관에서 연간 입원 본인 부담액이 최고 상한액(19년 580만)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양 기간이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구

사후환급

개인별 본인부담상한액 기준 보험료 결정 전후로 나누어 개인별 초과 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급