자동차사고 보험금 지급 시 경상환자 과실책임주의 도입 및 상급병실, 한방분야 보험금 지급 기준 구체화

최근 자동차 보험금 지급이 급증하면서 보험가입자(약 2,360만명)의 보험료 부담도 지속적으로 증가하고 있습니다.
주요 원인으로 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비(상급병실 입원료, 한방진료 수가 등) 등이 지적되고 있었습니다.

구분	2014년	2016년	2020년	연평균
보험료 지출	11조원	11.8조원	14.4조원	연 5% 증가
보험료(평균)	64만원	71만원	75만원	연 3% 증가

 

금융위원회, 금융감독원과 국토교통부는 국민의 보험료 부담이 완화될 수 있도록 보험금 지급체계를 합리적으로 정비하기로 하였습니다.
또한 부녀자, 군인 등에 대한 꼭 필요한 보장은 확대하여 자동차보험의 사적 안전망으로서의 기능도 확대합니다.

이번 하반기부터 표준약관, 관련 규정 등 개정을 거쳐 22년부터 세부과제별로 순차적으로 시행할 계획입니다.
배우자 무사고경력 인정, 군인 상실수익액 보상 현실화 등 소비자 권익 제고 과제는 규정개정 후 즉시 시행합니다.
치료비 지급기준 정비 등 충분한 준비기간이 필요한 과제는 규정개정 후 1년의 유예기간 부여 후 시행합니다.(23년)

구분	주요내용(도입시기)
경상환자 치료비 지급체계 정비	- 경상환자 대인2 치료비 과실책임주의 도입, (23년 1월) - 자기신체사고(자손) 보상한도 증액, (23년 1월) - 경상환자 장기 치료시 진단서 제출 의무화, (23년 1월)
보험금 지급기준 구체화	- 상급병실 입원료 지급기준 개선, (22년 중) - 한방분야 진료수가 기준 개선, (22년 상반기) - 자동차보험 진료비에 대한 심사지침 확대, (22년 상반기) - 마약, 약물 운전 사고부담금 신설, (22년 1월)
일상 생활속 보장확대를 통한 국민편익 증진	- 부부 특약 가입시 배우자의 무사고경력 인정, (22년 1월) - 군인의 상실수익액 보상 현실화, (22년 1월) - 차량 낙하물 사고 피해자 정부지원, (22년 상반기) - 상실수익액 할인방식 개선, (22년 1월)
자동차보험 데이터 활용도 제고	- 자동차보험 원가지수 산출 및 공표, (22년 상반기 - 주행거리 정보공유를 통한 특약가입 편의 제고, (22년 상반기)

 

경상환자 치료비 지급체계 마련

1. 경상환자 치료비(대인2) 과실책임주의 도입

- 표준약관 개정, 23년 시행

자동차 사고발생시 과실 정도와 무관(100:0 사고 제외)하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하고 있다. 환자 자기부담은 없었습니다.
과실과 책임의 불일치(무과실주의)로 인해 과잉진료를 유발하며, 동시에 고과실자와 저과실자 간 형평성 문제도 나타나고 있었습니다.
- 예시) 차선변경 사고에서 차선변경 차량(A, 과실 80%)은 13일 입원, 23회 통원 등 치료비 200만원을 상대방으로부터 전부 보상받았으나 직진차량(B, 과실 20%)은 치료를 받지 않음 → 고과실자의 과실 및 치료비가 저과실자에게 전가되는 불합리 발생하기도 합니다.

과실책임주의

과실책임주의 원칙을 적용하여 경상환자(12~14등급)의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하기로 하였습니다.
이번 제도 개선 시 기대효과(이번 개편은 경상환자에 국한)로는 연 5,400억원의 과잉진료 감소가 예상됩니다.

구분	주요내용
적용대상	- 중상환자(1~11등급)를 제외한 경상환자에 한해 도입 - 치료비 보장이 어려울 수 있는 보행자(이륜차,자전거포함)는 적용 제외
적용시기	일괄시행이 필요한 점을 감안 23년부터 시행(사고 기준)
적용방식	기존처럼 치료비 우선 전액지급 후 본인과실 부분 환수 - 본인과실에 따른 치료비 부분은 본인보험(자손 또는 자상) 또는 자비로 처리 - 자기신체사고(자손) 보상한도 증액(예 : 14등급 40만원 → 80만원)

 

2. 경상환자 장기 치료시 진단서 의무화

- 표준약관 및 국토부고시 개정, 23년 시행

현재, 사고 발생 시 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능합니다.
이로 인해 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례 등이 다수 발생하였습니다.
- (예)후미충돌(수리비 : 범퍼 30만원)시 단순염좌에도 진단서 없이 10개월 치료(500만원) 등

진단서 의무화

장기간 진료 필요 시 객관적인 진료기간 설정을 위해 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 개선하였습니다.

구분	주요내용
적용대상	중상환자(상해 1~11등급)를 제외한 경상환자에 한해 적용
적용시기	소비자 및 의료기관 안내 등을 거쳐 23년부터 시행
적용방식	4주까지는 진단서 없이 보장, 4주 초과시 진단서 상 진료기간에 따라 보험금 지급

해외 주요국의 '진단서 제출 의무화' 사례

- 캐나다 : 경상환자에게 지급하는 보험금 상한을 CAD＄3,500(약 320만원)으로 제한하고, 보험금 청구시 의료진이 작성한 진단서 제출을 의무화
- 영국 : 18년 '민사책임법' 개정을 통해 모든 whiplash(목, 등, 어깨) 부상에 대해 의료기관 진단서 발급을 의무화하고, 진단서에 따라 치료기간 제한
- 일본 : 보험금 청구시 진단서 등 의료비 지급 증명서를 손해보험요율 산출기관에 제출

 

보험금 지급기준 구체화(상급병실, 한방분야 등)

1. 상급병실 입원료 지급기준 개선

- 국토부고시 및 표준약관 개정, 22년 시행

현재, 자동차보험은 건강보험(병실 등급에 따라 30~100% 환자부담)과 달리 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급하고 있습니다.
최근 한의원의 상급병실 설치가 늘어나며 상급병실 입원료(의원급) 지급 규모도 크게 증가하고 있어 보험료 인상으로 연결 우려되고 있습니다.
- 상급병실 입원료 : 16년 15억원 → 20년 110억원(약 7.3배 증가)

진료수가 기준 개정

상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 방안 등 가능한 대안을 분석, 검토하여 진료수가 기준 개정을 추진합니다.
합리적인 수준의 입원료 지급이 이뤄질 수 있도록 21년 하반기까지 개선안을 마련하고 소비자 안내를 거쳐 22년 내 시행할 예정입니다.

 

2. 한방분야 진료수가 기준개선

- 국토부고시 개정, 22년 시행

현재, 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약, 약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명하여 과잉진료 유인이 존재합니다.

진료수가 기준 개선

전문기관 연구용역을 통해 첩약, 약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련하기로 하였습니다.

한방 진료수가 기준 개선을 위한 연구용역(안)

- 기간 : 21년 10월~22년 4월(6개월)
- 수행기관 : 한의학계 및 보험업계 추천 기관에서 용역수행하는 방안 협의 중
- 주요내용 : 자동차보험 한방 진료수가 현황 분석 및 개선방안 마련

 

일상생활 속 보장확대

1. 부부 특약 가입시 배우자의 무사고경력 인정

- 참조요율서 개정, 22년 시행

현재, 부부 특약에 가입한 무사고 운전경력 배우자가 부득이한 사정으로 보험 분리 및 가입 시 보험료 부담이 급증하였습니다.
배우자(종피보험자)가 별도 자동차 보험 가입시 무사고경력을 인정하지 않는데 그 원인이 있습니다.(단,보험가입경력은 최대 3년 인정중)
- 이혼, 배우자 사망, 장거리 직장 발령, 자녀 유학으로 인한 거주지 분리 등

무사고기간 동일하게 인정

특약의 종피보험자로 등록된 배우자가 최초로 별도 자동차보험 가입시 무사고기간을 동일하게 인정합니다.(최대 3년)

 

2. 군인의 상실수익액 보상 현실화

- 표준약관 개정, 22년 시행

현재, 자동차보험은 군복무(예정)자가 차사고로 사망시 군복무 기간중 병사급여(약 월40만원)를 상실소득액으로 인정하고 있습니다.
반면, 군면제자가 사망시 근로자 일용임금(약 월270만원)을 기준으로 상실수익액을 산정하여 형평성 문제 제기되어 왔습니다.

군복무 기간 중 상실수익액

군복무(예정)자 사망 시 병사급여가 아닌 일용근로자 급여를 기준으로 상실수익액을 계산하도록 개선하였습니다.
군복무 기간 중의 상실수익액 약 4천만원 증가가 예상됩니다.(800만원 → 4,800만원)

 

3. 차량낙하물 사고 피해자 정부 지원

- 자배법 개정, 22년 시행

현재, 고속도로 등에서 차량 낙하물로 인한 사고가 빈번하게 발생하나 치료비 등 손해비용을 전적으로 피해자가 부담하고 있었습니다.

차량 낙하물 사고

정부보장사업 대상에 '차량 낙하물 사고'를 추가하여 가해차량이 특정되지 않는 낙하물 사고의 경우에도 피해자에게 보상하기로 하였습니다.
자배법 개정(21년 7월)에 따라 업무처리규정 등 실무매뉴얼에 대한 보완을 거쳐 22년부터 피해자 지원 시행합니다.
- (참고) 차량 낙하물 사고 피해자 연 약 800명(추정치)의 사망이나 부상에 따른 손해비용에 대해 선제적 보상이 이뤄질 수 있을 것으로 예상

반응형

 

*. 주행거리 정보공유를 통한 특약가입 편의 제고

- 개별약관 개정, 22년 시행

현재, 운전자별 주행거리 정보를 보험사간 공유하지 않아 보험사 변경시 주행거리 특약 가입이 불편함이 있었습니다.
- 주행거리 특약 : 자동차 주행거리에 따라 보험료를 환급해주는 특약(최대 60%)

주행거리 정보 공유

운전자별 주행거리 정보를 보험개발원에 집중하고 운전자가 보험사 변경시 이를 해당 보험사에 공유하기로 하였습니다.
운전자는 주행거리 정보를 변경 전 보험사에만 제출하면 보험개발원을 통해 변경 후 보험사에 자동 반영합니다.