산정 특례 대상 질환 확대 및 등록기준 개선

보건복지부는 지난 11월 '2021년 제25차 건강보험정책심의위원회'를 열어, 산정 특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 등을 의결하였습니다.

건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀/중증 난치 질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도입니다.
- 본인부담률 입원 20%, 외래 30%~60% → 산정특례시 입원 및 외래 0%~10% 적용

이번 건정심을 통해, 희귀질환관리법 제2조에 따른 국가관리대상 희귀질환을 신규 지정하여 건강보험 본인부담금 산정 특례 대상 질환을 확대하기로 하였습니다.
신규 지정된 중증화농성한선염, 무홍채증 등 39개 희귀질환(1,086 → 1,123개, 2개 진단명 통합)은 건강보험 본인부담금 산정 특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정입니다.

또한, 산정 특례 대상인 중증 보통 건선의 등록기준을 개선합니다.
현재 중중 보통 건선 치료의 산정 특례를 적용받기 위해서는 약물치료와 광선치료를 각각 3개월씩 6개월 치료 후 중중도를 확인하여 등록해야 합니다. 그러나, 광선치료의 경우 접근성이 떨어져 환자들의 산정 특례 신규 등록이 어려운 경우가 있었습니다.

산정 특례 적용을 위해서는 3개월간 주당 2회의 빈도로 누적 24회의 광선치료가 필요하나, 20-30대 환자들이 직장을 다니면서 의료기관을 방문하기 어려움이 있었으며, 이에 따라 약물치료, 광선치료 중 2가지 이상 선택하여 6개월의 전신치료 후 중증도를 확인하여 등록할 수 있도록 제도를 개선합니다.
(면역억제제(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴), 광선치료(PUVA, UVB))

또한, 산정 특례 재등록을 위해서는 생물학적 제제 치료 중단 후 전신치료를 받아 중증도를 확인하게 되어 있어 효과 있는 치료임에도 치료를 중단하게 되는 문제가 있어, 치료 중단 없이 의료진의 임상소견으로 재등록이 가능하도록 개선하였습니다.

보건복지부는 '본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준'고시 개정을 통해 2022년 1월부터 산정 특례 대상 희귀질환을 확대하고 중증 보통 건선의 등록기준을 개선할 예정입니다.

 

산정특례

진료비 부담이 높은 중증질환자 및 희귀/중증 난치 질환자의 본인부담률 인하를 통한 진료비 부담 완화를 통해 빈곤층 전락 방지를 지원하고 있습니다.

적용대상

- 중증질환(암, 심장질환 등), 희귀 및 중증 난치, 결핵 등으로 진단을 받아 산정 특례 대상자로 등록한 자
- 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유 발생 시 병의원에서 즉시 산정 특례 적용

적용범위

해당 질환 및 의학적으로 인과가 분명한 합병증

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원, 외래 동일)
암	2005년 9월	산정특례 등록 암환자	5년(재등록 가능)	5%
뇌혈관질환	2005년 9월	고시 해당상병 수술/급성기입원 뇌혈관질환자	최대 30일	5%
심장질환	2005년 9월	고시 해당상병 수술, 약제투여 심장질환자	최대 30일(입원, 외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치 질환	2009년 7월	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년 - 상세불명희귀질환자 1년 - 재등록 가능	10%
결핵	2009년 7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 - 치료시작 ~ 치료종결	0%
잠복결핵	2021년 7월	산정특례 등록 잠복결핵감염자	1년 - 6개월 연장가능, 1회	0%
중증화상	2010년 7월	산정특례 등록 중증화상환자	1년 - 6개월 연장	5%
중증외상	2016년 1월	고시 해당 중증외상환자	최대 30일(입원)	5%
중증치매	2017년 10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 - V810은 매1년간 60일	10%

 

희귀질환 산정특례 제도

- 등록 환자수는 21년 9월 기준

희귀질환

유병률이 매우 낮지만(2만 명 이하), 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환을 고시하여 혜택 부여, 783개 질환 30.6만명 등록
- KCD 코드(한국표준질병.사인분류)에 등재된 질환 위주 대상 선정

극희귀질환

KCD 미등재 질환 등을 포함한 발생률이 극히 희박한 질환(2백 명 이하)으로 별도 고시하지 않고 단일코드(V900) 관리
- 일정 요건을 갖춘 요양기관의 진단 승인 의사를 통해 확진 받아 산정 특례 적용, 249개 질환 4,368명 등록

상세불명 희귀질환

- 일정 요건을 갖춘 요양기관을 통해 신청을 받아 환자별로 특례 부합성 여부를 심사하여 특례 인정
- 진단을 위한 병원 방문력, 임상 검사 결과, 연간 치료비용, 환자의 경제적 부담 등을 고려하여 판정
- 심사의 전문성 확립을 위하여 국내 희귀질환 권위자로 구성된 '희귀질환 전문위원회(질병관리청)'를 활용하여 결정
- 1년마다 재등록 여부를 심사하여 그동안 특정 질환으로 진단된 환자는 확정 진단명에 따른 특례 적용, 현재 등록자 없음

기타염색체 이상질환

- 질환명이 없는 염색체 이상질환을 기타염색체 이상질환으로 묶어 하나의 특정기호(V901) 부여
- 환자별 산정특례 부합 여부를 질병관리청에서 검토 후 결정
- 극 희귀 및 상세 불명 희귀질환 진단요양기관 및 진단 의사를 통해 산정특례 등록, 54개 질환 202명 등록

 

산정특례 대상 추가 희귀질환 목록

희귀질환

- L73.22 : 중증 화농성 한선염
- Q16.1 : (외)이도의 선천성 결여, 폐쇄, 협착

극희귀질환

- Q13.1 : 무홍채증
- Q13.8 : 악센펠트-리이거 증후군
- Q20.6 : 무비증 또는 다비증을 동반한 심방 부속물의 이성질현상
- Q20.6 : 심방부속물의 이성질현상
- Q87.0 : 마르케사니-바일 증후군 [바일-마르케사니 증후군]
- 뇌크레아틴 결핍 증후군
- 다발선천기형-근긴장저하-발작 증후군
- 드라벳 증후군
- 상염색체 열성형 세가와 증후군
- 신경안구심장비뇨생식계 증후군
- 폐동맥 슬링
- 헤모글로빈 Southampton(헤모글로빈 Casper)
- Aymé-Gripp 증후군
- Börjeson-Forssman-Lehmann 증후군
- CACNA1A 관련 이상
- CDKL5 관련 이상
- DDX3X 관련 이상
- FBXO11 관련 이상
- Feingold 증후군 1
- Koolen-de Vries 증후군
- NACC1 관련 이상
- Nicolaides-Baraitser 증후군
- MONA(다중심성 골용해, 소결절증, 관절병증)
- Ogden 증후군
- Okur-Chung 신경발달 증후군
- OPHN1 관련 이상
- Pallister-Hall 증후군
- PPP2R5D 관련 이상
- Skraban-Deardorff 증후군
- Weiss-Kruszka 증후군
- ZTTK 증후군

기타 염색체 이상 질환

- 1번 염색체 단완의 중복 증후군
- 6번 염색체 단완의 결손 증후군
- 15번 염색체 장완의 결손 증후군
- 18번 염색체 장완의 결손 증후군
- 22번 염색체 장완의 결손 증후군
- 22번 염색체 장완의 중복 증후군