백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위한 과잉수술 대응 및 보험사기 신고포상

금융감독원은 22년 4월 5일 대한안과의사회와 함께 전국 안과 병의원에 대하여 최근 백내장 수술보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 당부하였습니다.
한편, 불필요한 백내장 수술에 따른 의료 부작용 및 보험금 미지급에 따른 소비자 피해 등을 방지하기 위해 함께 노력하기로 하였습니다.
또한, 금융감독원은 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금을 지급하는 백내장 보험사기 혐의 특별 신고기간 및 포상금 제도를 운영하기로 하였습니다.
금융감독원은 앞으로 보험사기 혐의 포착시 수사당국과 긴밀히 협조하여 엄중하게 대응할 계획이라고 밝혔습니다.
- 22년 4월 18일 ~ 5월 31일, 금감원 등의 보험사기신고센터

22년 1월 이후 백내장 수술과 관련한 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 급증하고 있는 가운데, 일부지역 특정 의료기관 중심으로 청구건이 급증하고 있고, 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있는 것으로 파악되고 있습니다.

불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영 보험회사의 재무적 부담으로 작용하여 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있으며, 해당 소비자 및 의료기관은 보험사기 등 불법행위에 연루되어 형사처벌의 대상이 될 수도 있습니다.
금융감독원은 현 상황을 매우 엄중하게 인식하고 있으며, 이를 개선하기 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응할 계획이라고 밝혔다.

백내장 비급여(다초점렌즈 등) 실손보험 과잉진료 대응방안 도입될 수도

 

대한안과의사회와 간담회 개최

과잉진료로 촉발되는 의료 부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계의 신뢰저하 요인임에 공감하고, 대한안과의사회 소속 안과 병의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 협의하였습니다.
- 전국 안과 병의원에 대해 최근 백내장 수술보험금 급증 관련 보험사기 우려를 공문으로 전달
- 과잉진료 지양 홍보캠페인 실시 등

 

백내장 보험사기 특별 신고․포상제도 운영

특별 신고/포상제도를 운영하여 포착된 보험사기 혐의에 대하여는 경찰 수사 의뢰 등을 통해 적극적으로 대응할 계획입니다.

집중신고기간

2022년 4월 18일 ~ 5월 31일

신고대상

안과 병의원이 연루된 백내장 보험사기 혐의

신고포상금 확대

특별 신고기간 중 접수된 제보 건 중 실제 수사가 진행된 경우 추가 포상금
- 신고자 구분에 따라 100만원 ~ 3,000만원 지급

신고방법

금융감독원 또는 보험회사의 보험사기신고센터
- 전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711)
- 방문
- 우편
- 인터넷(금융감독원 홈페이지 → 우측의 '보험사기신고' → 보험사기 신고)
- 보험회사 별 홈페이지 내 보험사기신고센터

업무흐름

제보 접수(신고센터) → 보험사기 조사 실시(금감원, 보험회사) → 경찰청 수사의뢰 → 포상금 지급(보험협회)

집중조사

신고 채널 등의 제보내용 분석을 통해 보험사기 혐의 의료기관에 대한 보건/수사당국 공조를 통한 집중조사 추진 등

특별 포상금

특별 신고기간 제보 건에 대한 수사진행시 현행 포상금(최대 10억원) 외에 추가로 특별 포상금 지급
- 지급대상 : 안과 병의원 관계자, 브로커(설계사 등), 환자
- 지급조건 : 지급대상 신고자가 구체적 물증 제시, 참고인 진술 등을 통해 수사 개시에 협조한 노력이 인정되는 경우
- 특별 포상금 : 신고자 구분에 따라 차등 지급

 

보험사기 혐의 포착시 엄정 대처

경찰은 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란하는 조직적 보험사기 행위에 대해 엄단할 방침이라고 밝혔습니다.

 

백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내

부작용이 우려되는 과도한 의료행위로 인한 피해를 방지하고 보험사기에 연루되지 않도록 백내장수술 및 관련 보험금 청구와 관련한 '소비자 유의사항'을 작성하여 안내하기로 하였습니다.

백내장 수술에 사용하는 인공수정체 바로 알기(종류와 고려 사항, 시술 후 주의사항)

 

금융감독원은 실손보험 지속가능성을 제고하기 위하여 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다고 밝혔습니다.

 

백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내

백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 동시에 증가하고 있어 이에 대한 소비자의 주의가 필요합니다.

치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않는다.

백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확함에도 불구하고 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우, 실손 보험금이 지급되지 않습니다.
- 백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출, 제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술로, 만일 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우, 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있으니, 수술 여부를 신중하게 결정해야 합니다.

백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 된다.

이를 위해 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사나 수술을 받는 의료기관에 요청해야 합니다.

상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹되지 말아야 한다.

일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담/처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반의 소지가 있습니다.
따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담/처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기할 필요가 있습니다.

실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법

의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담/연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있습니다.
- '보험사기방지 특별법'에 의거, 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금