백내장 비급여(다초점렌즈 등) 실손보험 과잉진료 대응방안 도입될 수도

금융위원회는 유관기관이 참여한 보험조사협의회를 개최하여 보험사기 방지를 위한 제도개선 방안을 논의하고 최근 부적절한 비급여 과잉진료에 대한 대응방안 등을 논의하였습니다.

주요내용

구분	주요내용
제도개선	- 사무장병원 운영 등으로 처벌되어 건강보험급여를 환급하지 않은 체납자정보 공유 - 보험사기 확정판결을 받은 보험설계사의 자동 등록취소 등을 추진키로 함
과잉진료대응	- 보험협회는 백내장 수술 등 과잉진료에 대응하기 위한 비급여 관리강화 등 제도개선을 건의 - 보험사기의 심각성과 위법성에 대한 사회적 공론화 등을 위해 공동대응키로 함

보험조사협의회에서 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공보험, 사보험의 재정악화 요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편, 사적 의료안전망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 하였습니다.

아울러, 금융당국도 국민 의료비 경감과 실손보험 등 사적안전망의 지속가능성을 위해 보건복지부 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 하였습니다.
의료행위의 전문성을 인정하면서도 의료소비자가 합리적으로 비용을 부담할 수 있도록 다양한 비급여 관리방안을 보건당국과 모색할 계획이라고 밝혔습니다.

 

백내장 등 과잉진료 관련 대응방안

최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구하여 사회문제화된 부분에 대해서도 논의하였습니다.

부적절한 보험금 청구 지속시, 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시키고, 사적안전망 역할을 하는 실손보험의 존립기반을 와해시킬 수 있다는 우려를 공유하였습니다.

백내장 수술은 33대 주요 수술중 1위로써 해마다 증가율이 가속화되고 있습니다. 특히 40~50대의 경우 폭발적으로 증가하였습니다.
올해(21년) 백내장 관련 40~50대 청구건은 실손보험 청구건의 약 50~60% 차지하였습니다. 지난 19년 기준으로 60대 이상이 전체의 77%를 차지하였습니다.

40~50대 백내장 수술건수 비중

또한 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고 있었으며, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가하고 있는 상황입니다.

최근 보험사도 자구책으로 공정거래법상 불공정거래행위로 공정거래위원회에 제소한 바 있었습니다.
- 부당하게 경쟁자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하는 행위

반응형

 

백내장 지급보험금

- 10개 보험사 기준
- 18년 2,490억
- 19년 4,225억(전년대비 69.7%↑)
- 20년 6,374억(전년대비 50.8%↑)

 

백내장 과잉진료 주요사례

실손보험이 통원(30만원)과 입원(5,000만원)시 지급한도가 다른 점을 악용하여, 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행 후, 고가의 수술비를 실손보험으로 전가하기 위해 통원(1일) 치료하였음에도 입원한 것처럼 조작하는 사례가 있었습니다.

또한 백내장 수술은 포괄수가제 대상으로 수술비용이 100～130만원(환자부담 20~26만원)이나, 비급여 항목인 다초점 렌즈 비용을 인상하여 총수술비용을 500만원 수준으로 책정(한쪽 눈 기준)하는 방식으로 실손보험에 비용을 전가하였습니다.

 

백내장 과잉진료 대응방안

비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업권이 공동 대응해 나가기로 하였습니다.
- 법무법인을 선임하여 형사고발 등 대응 다각화
- 수사당국에 보험사기 수사강화 요청 및 정보제공 등 수사지원
- 비급여 과잉진료 개선을 위한 정책건의 및 의료단체와의 협업
- 대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등

 

관련협회 건의사항

1. 수술기준

백내장이 없거나, 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술기준 마련 필요
- 수술 전 세극등현미경검사 등 시행 필수
- LOCS(Lens Opacities Classification System)III 검사 상 3~4단계에서만 수술 시행

2. 수술재료

다초점렌즈 비용 급여화를 통한 가격기준 마련
- 가격이 렌즈 제조사에의해 결정됨에도 병원별로 수십배씩 차이 발생
- 다만, 건강보험 재정부담을 고려 시 우선 자기부담률을 높게 설정

3. 심평원 역할 강화

급여 지급심사를 강화하고 심평원을 통한 병원 실태점검 등을 시행